SISTEM URINARY

 

SISTEM URINARY 

Sistem perkemihan merupakan sistem ekskresi utama dan terdiri atas 2 ginjal (untuk menyekresi urine), 2 ureter (mengalirkan urine dari ginjal ke kandung kemih), kandung kemih (tempat urine dikumpulkan dan disimpan sementara), dan uretra (mengalirkan urine dari kandung kemih ke luar tubuh

                                                         

Anatomi Fisiologi Sistem Perkemihan

 

 

1. Ginjal Ginjal terletak secara retroperitoneal, pada bagian posterior abdomen, pada kedua sisi kolumna vertebra. Mereka terletak antara vertebra torakal keduabelas dan lumbal ketiga. Ginjal kiri biasanya terletak sedikit lebih tinggi dari ginjal kanan karena letak hati. Ginjal orang dewasa secara rata – rata memiliki panjang 11 cm, lebar 5 – 7,5 cm, dan ketebalan 2,5 cm. Hal yang menahan ginjal tetap pada posisi di belakang peritonium parietal adalah sebuah masa lemak peritoneum (kapsul adiposa) dan jaringan penghubung yang disebut fasia gerota (subserosa) serta kapsul fibrosa (kapsul renal) membentuk pembungkus luar dari ginjal itu sendiri, kecuali bagian hilum. Ginjal dilindungi lebih jauh lagi oleh lapisan otot di punggung pinggang, dan abdomen, selain itu juga oleh lapisan lemak, jaringan subkutan, dan kulit (Black & Hawk, 2014).

 Bila dibelah bagian dalam, ginjal mempunyai tiga bagian yang berbeda, yaitu korteks, medula, dan pelvis. Bagian eksternal, atau korteks renal, berwarna terang dan tampak bergranula. Bagian ginjal ini berisi glomerulus, kumpulan kecil kapiler. Glomerulus membawa darah menuju dan membawa produk sisa dari nefron, unit fungsional ginjal (LeMone, 2015). 

Satuan fungsional ginjal disebut nefron. Setiap ginjal mempunyai lebih kurang 1 - 1,3 juta nefron yang selama 24 jam dapat menyaring 170 – 180 liter darah dari arteri renalis (Syaifuddin, 2011). Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru. Oleh karena itu, pada trauma ginjal, penyakit ginjal, atau proses penuaan yang normal, akan terjadi penurunan jumlah nefron secara bertahap. Setelah usia 40 tahun, jumlah nerfron yang berfungsi biasanya menurun kira – kira 10 persen setiap 10 tahun; jadi, pada usia 80 tahun, jumlah nefron berfungsi 40 persen lebih sedikit ketika usia 40 tahun. Setiap nefron terdiri atas: (1) kumpulan kapiler disebut glomerulus, yang akan memfiltrasi sejumlah besar cairan dan darah, dan (2) tubulus panjang tempat cairan hasil filtrasi diubah menjadi urine dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal (Guyton & Hall, 2014). 

                                                         Nefron dan Pembuluh Darah

Pembentukan urine proses seluruhnya oleh nefron melalui tiga proses, yaitu filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus (LeMone, 2015).

 a. Filtrasi Glomerulus. Filtrasi glomerulus adalah sebuah proses pasif, yaitu tekanan hidrostatik mendorong cairan dan zat terlarut melewati suatu membran. Jumlah cairan yang disaring dari darah ke dalam kapsul per menit disebut laju filtrasi glomerulus. Tiga faktor yang mempengaruhi laju ini, yaitu total area permukaan yang ada untuk filtrasi, permeabilitas membran filtrasi, dan tekanan filtrasi bersih. Tekanan filtrasi bersih berperan untuk pembentukan filtrat dan ditentukan oleh dua gaya: gaya dorong (tekanan hidrostatik) dan gaya tarik (tekanan osmotik). Tekanan hidrostatik glomerulus mendorong air dan zat terlarut menembus membran. Tekanan ini dilawan oleh tekanan osmotik di glomerulus (terutama tekanan osmotik koloid protein plasma dalam darah glomerulus) dan tekanan hidrostatik kapsul yang dikeluarkan oleh cairan dalam kapsul glomerulus. 

 

b. Reabsorpsi Tubulus. Reabsorbsi tubulus adalah proses yang dimulai saat filtrat memasuki tubulus proksimal. Pada ginjal sehat, hampir semua nutrien organik (seperti glukosa dan asam amino) direabsorpsi. Namun, tubulus secara konstan mengatur dan menyesuaikan laju serta tingkat reabsorpsi air dan ion sebagai respon terhadap sinyal hormonal. Reabsorbsi dapat terjadi secara aktif dan pasif. Zat yang didapat kembali melalui reabsorpsi tubulus aktif biasanya bergerak melawan gradien listrik dan/ atau kimia. Zat – zat ini, termasuk glukosa, asam amino, laktat, vitamin, dan sebagian besar ion, membutuhkan ATP-dependent carrier untuk dipindahkan ke ruang interstisial. Pada reabsorpsi tubulus pasif, yang mencakup difusi dan osmosis, zat bergerak di sepanjang gradiennya tanpa mengeluarkan energi.

 c. Sekresi Tubulus. Proses akhir pembentukan urine adalah sekresi tubulus, yang merupakan reabsorpsi balik yang penting. Zat seperti ion hidrogen dan kalium, kreatinin, amonia, dan asam organik bergerak dari darah di kapiler peritubulus menuju tubulus itu sendiri sebagai filtrat. Dengan demikian, urine terdiri atas zat yang disaring dan disekresi. Sekresi tubulus sangat diperlukan untuk membuang zat yang tidak ada dalam filtrat, seperti obat – obatan. Proses ini membuang zat yang tidak diinginkan yang telah direabsorpsi oleh proses pasif dan menghilangkan ion kalium tubuh yang berlebihan. Sekresi tubulus juga merupakan kekuatan penting dalam pengaturan pH darah.

 Glomerulus Filtrasi Rate (GFR) terukur dianggap sebagai cara yang paling akurat mendeteksi perubahan fungsi ginjal. Nilai normal GFR adalah 90 –

120 mL/menit. Estimate GFR (eGFR) dapat digunakan untuk menghitung fungsi ginjal berdasarkan pada kreatinin serum, usia, dan jenis kelamin. National Kidney Foundation merekomendasi bahwa eGFR dapat dihitung secara  otomatis  setiap  kali  dilakukan  pemeriksaan  kreatinin  (LeMone,

2015).

2.    Ureter

Ureter membentuk cekungan di medial pelvis renalis pada hilus ginjal. Biasanya sepanjang 25 – 35 cm di orang dewasa, ureter terletak di jaringan penghubung ekstraperitoneal dan memanjang secara vertikal sepanjang otot psoas menuju ke pelvis. Setelah masuk ke rongga pelvis, ureter memanjang ke   anterior   untuk   bergabung   dengan   kandung   kemih   di   bagian posterolateral. Pada setiap sudut ureterovesika, ureter terletak secara oblik melalui dinding kandung kemih sepanjang 1,5 – 2 cm sebelum masuk ke ruangan kandung kemih (Black & Hawks, 2014).

 Ureter mempunyai  tiga  penyempitan sepanjang  perjalanannya,  yaitu:  (1) ditempat  pelvis  renalis berhubungan  dengan  ureter,  (2) di  tempat  ureter melengkung pada waktu menyilang apertura perlvis superior, (3) di tempat ureter menembus dinding vesica urinaria (Snell, 2011). Pembuluh darah yang memperdarahi ureter adalah arteri renalis, arteri spermatika interna, arteri hipogastrika, dan arteri vesikalis inferior. Persarafan ureter cabang dari pleksus mesenterikus inferior, pleksus spermatikus, dan pleksus pelvis. Sepertiga bawah dari ureter terisi sel – sel saraf yang bersatu dengan rantai aferen dan nervus vagus. Rantai aferen dari nervus torakalis XI, XII, dan nervus lumbalis .

 

 

3.    Kandung Kemih

Kadung kemih adalah organ kosong yang terletak pada separuh anterior dari pelvis, di belakang simfisis pubis. Jarak antara kandung kemih dan simfisis pubis diisi oleh jaringan penghubung yang longgar, yang memungkinkan kandung kemih untuk melebar ke arah kranial ketika terisi. Peritonium melapisi tepi atas dari kandung kemih, dan bagian dasar ditahan secara longgar oleh ligamen sejati. Kandung kemih juga dibungkus oleh sebuah fasia yang longgar (Black & Hawks, 2014).

 Dinding ureter mengandung otot polos yang tersusun dalam berkas spiral longitudinal dan sirkuler. Kontraksi peristaltik teratur 1 – 5 kali/menit menggerakan  urine  dari  pelvis  renalis  ke  vesika  urinaria,  disemprotkan setiap gelombang peristaltik. Ureter berjalan miring melalui dinding vesika urinaria untuk menjaga ureter tertutup kecuali selama gelombang peristaltik dan mencegah urine tidak kembali ke ureter (Syaifuddin, 2011).

 4.    Uretra dan Meatus

 Uretra adalah sebuah saluran  yang keluar dari dasar kandung kemih  ke permukaan  tubuh.  Uretra  pada  laki  –  laki  dan  perempuan  memiliki perbedaan besar. Uretra perempuan memiliki panjang sekitar 4 cm dan sedikit melengkung ke depan ketika mencapai bukaan keluar, atau meatus, yang terletak di antara klitoris dan lubang vagina. Pada laki – laki, uretra merupakan  saluran  gabungan  untuk  sistem  reproduksi  dan  pengeluaran urine. Uretra pada lakui – laki memiliki panjang sekitar 20 cm, dan terbagi dalam 3 bagian utama. Uretra pars prostatika menjulur sampai 3 cm di bawah leher kandung kemih, melalui kelenjar prostat, kedasar panggul. Uretra pars membranosa memiliki panjang sekitar 1 – 2 cm dan berakhir di mana  lapisan  otot  membentuk  sfingter  eksterna.  Bagian  distal  adalah kavernosa, atau penis uretra. Sepanjang sekitar 15 cm, bagian ini melintas melalui penis ke orifisum uretra pada ujung penis (Black & Hawks, 2014).

 B.   Konsep End stage renal disease (ESRD)

1.    Pengertian

End stage renal disease (ESRD) adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel dan progresif dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga menyebabkan uremia. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik. Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih  dari  3  bulan  dan  laju  filtrasi  glomerulus  sama  atau  lebih  dari  60

ml/menit/1,7m2, tidak termasuk kriteria penyakit  ginjal kronik (Black &Hawks, 2014).

End stage renal disease adalah kerusakan ginjal progresif yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia (urea dan limbah nitrogen lainnya beredar dalam darah serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal) (Nursalam, 2011). End stage renal disease adalah perburukan fungsi ginjal yang lambat, progresif, dan irrefersibel yang menyebabkan  ketidakmampuan ginjal  untuk  membuang produk  sisa dan mempertahankan   keseimbangan   cairan   dan   elektrolit.   Akhirnya   ini mengarah ke penyakit ginjal stadium akhir dan membutuhkan terapi pengganti ginjal untuk mempertahankan hidup (Patricia, 2011).

Penyakit end stage renal disease adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunanfungsi ginjal yang irreversible, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Setiati,2014).

Penyakit   ginjal   kronik   adalah  suatu   kondisi   ginjal   yang  mengalami penurunan fungsi disebabkan yang beragam, menyebabkan kerusakan jaringan ginjal progresif dan kehilangan fungsi. Unit nefron hilang dan masa ginjal berkurang, dengan perburukan progresif pada filtrasi glomerulus, sekresi tubulus, dan reabsorpsi. Ginjal tidak dapat mengekskresikan sisa metabolik dan mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit  secara adekuat, kondisi yang disebut sebagai gagal ginjal atau penyakit ginjal stadium akhir/ end stage renal disease (LeMone, 2015).

 Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolik tubuh atau melakukan fungsi regulernya. Suatu bahan yang biasanya dieliminasi di urin menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolic, cairan, elektrolit, serta asam basa. Gagal ginjal merupakan penyakit sistemik dan merupakan jalur akhir yang umum dari berbagai penyakit traktus urinarius dan ginjal.

2.    Etiologi

 Etiologi  penyakit  ginjal  kronik  sangat  bervariasi,  penyebab  utama  dan insiden penyakit ginjal kronik di Amerika Serikat adalah diabetes meletus, hipertensi, glomerulonefritis, nefritis interstisialis, dan penyakit lain (Setiati,

2014). Sedangakan, Perhimpunan Nefrologi Indonesia mencatat penyebab gagal ginjal adalah glomerulonephritis, diabetes mellitus, obstruksi dan infeksi, hipertensi dan sebab lain. Yang dikelompokkan dalam sebab lain adalah  nefritis  lupus,  nefropati  urat,  intoksikasi  obat,  penyakit  ginjal bawaan, tumor ginjal, dan penyebab yang tidak diketahui (Sudoyo, 2009).

Penyebab gagal ginjal beragam diantaranya adalah glomerulonefritis kronis, ARF, penyakit ginjal polikistik, obstruksi, pielonefritis berulang, dan nefrotoksin. Penyakit sistemik, seperti diabetes meletus, hipertensi, lupus eritematosus, dan poliarteritis dapat menyebabkan end stage renal disease (Black & Hawks, 2014).

3.    Manifestasi Klinis 

Penyakit ginjal kronik seringkali tidak teridentifikasi hingga tahap uremik akhir tercapai. Uremia, yang secara harfiah berarti urine dalam darah, adalah sindrom atau kumpulan gejala yang terkait dengan end stage renal disease. Pada uremia, keseimbangan cairan dan elektrolit terganggu, pengaturan dan fungsi endokrin  ginjal rusak, dan akumulasi produk sisa secara esensial memengaruhi setiap sistem organ lain. Manifestasi awal uremia mencakup mual, apatis, kelemahan, dan keletihan, gejala kerap kali keliru dianggap sebagai  infeksi  virus  atau  influenza.  Ketika  kondisi  memburuk,  muntah sering, peningkatan kelemahan, letargi, dan kebingungan muncul (LeMone,2015).

 Pada insufisiensi ginjal, dapat timbul polyuria karena ginjal tidak mampu memekatkan urin. Pada gagal ginjal, pengeluaran urin turun akibat Glomerular   Filtration   Rate   (GFR)   yang   sangat   rendah.   Hal   ini menyebabkan peningkatan beban volume, ketidakseimbangan elektrolit, asidosis  metabolik,  azotemia,  dan  uremia.  Pada  penyakit  ginjal  stadium akhir, terjadi azotemia dan uremia berat. Asidosis metabolik memburuk, yang secara mencolok merangsang kecepatan pernafasan. Timbul hipertensi, anemia,  osteodistrofi,  hyperkalemia,  ensefalopati  uremik,  dan  pruritus. Dapat terjadi gagal jantung kongestif dan pericarditis. Tanpa pengobatan maka akan terjadi koma dan kematian (Corwin, 2001).

Gambaran  klinik  klien  end  stage  renal  disease  menurut  Sudoyo  (2009) meliputi;

a.         Sesuai  dengan  penyakit  yang  mendasari  seperti  diabetes  mellitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi dan hiperurikemia, dan lain sebagainya.

b.         Sindrom uremia yang terdiri dari lemah, letargi, anorexia, mual dan muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati perifer, pruritus, pericarditis, kejang sampai koma.

c.         Gejala komplikasinya  antara lain  hipertensi,  anemia,  payah  jantung, asidosis metabolic, gangguan keseimbangan elektrolit.

4.    Stadium End stage renal disease

Stadum penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas derajat (stage) penyakit dan atas dasar diagnosis etiologis. Menurut Sudoyo (2009), stadium berdasarkan derajat penyakit, dibuat atas dasar Laju Filtrasi Glomerulus (GFR) yang dihitung dengan mempergunakan rumus Cockroft- Gault 

5.    Patofisiologi.

 Patofisiologi end stage renal disease beragam, tergantung pada proses penyakit   penyebabnya.   Proses   patologi   umum   yang   menyebabkan kerusakan nefron, end stage renal disease, dan gagal ginjal. Tanpa melihat penyebab awal, glomeruloklerosis dan inflamasi interstisial dan fibrosis adalah ciri khas end stage renal disease dan menyebabkan penurunan fungsi ginjal (Copstead & Banasik, 2010). Seluruh unit nefron secara bertahap hancur. Pada tahap awal, saat nefron hilang, nefron fungsional yang masih ada mengalami hipertofi. Aliran kapiler glomerulus dan tekanan meningkat dalam nefron ini dan lebih banyak partikel zat terlarut disaring untuk mengkompensasi massa ginjal yang hilang. Kebutuhan yang meningkat ini menyebabkan nefron yang masih ada mengalami sklerosis (jaringan parut) glomerulus, menimbulkan kerusakan nefron pada akhirnya. Proteinuria akibat kerusakan glomerulus diduga menjadi penyebab cedera tubulus. Proses hilangnya fungsi nefron yang kontinu ini dapat terus berlangsung meskipun setelah proses penyakit awal telah teratasi (Fauci et al., 2008).

 Perjalanan end stage renal disease beragam, berkembang selama periode bulanan hingga tahunan. Pada tahap awal, seringkali disebut penurunan cadangan ginjal, nefron yang tidak terkenan mengkompensasi nefron yang hilang. GFR sedikit turun dan pada pasien asimtomatik disertai BUN dan kadar kreatinin serum normal. Ketika penyakit berkembang dan GFR turun lebih lanjut, hipertensi dan beberapa manifestasi insufisiensi ginjal dapat muncul. Serangan berikutnya pada ginjal di tahap ini (misalnya infeksi, dehidrasi,  atau  obstruksi  saluran  kemih)  dapat  menurunkan  fungsi  dan memicu awitan gagal ginjal atau uremia nyata lebih lanjut. Kadar serum kreatinin   dan   BUN   naik   secara   tajam,   klien   menjadi   oliguria,   dan manifestasi uremia muncul. Pada end stage renal disease tahap akhir, GFR kurang dari 10% normal dan terapi pengganti ginjal diperlukan untuk mempertahankan hidup (LeMone, 2015).

 

Pada stadium palingdini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal, pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunanfungsi nefron yang progresif, yang ditandai oleh peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, klien masih belum merasakan keluhan, tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada klien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang, dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG dibawah 30%, klien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolism fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Klien juga mudah terkena infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hypervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan klien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal antara lain dialysis atau transplantasi ginjal. Padakeadaan  in  klien  dikatakan  sampai  pada  stadium  gagal  ginjal  (Sudoyo,2009).

6.   Penatalaksanaan.

Pada  umumnya  keadaan  sudah  sedemikian  rupa  sehingga  etiologi  tidak dapat diobati lagi. Usaha harus ditunjukan untuk mengurangi gejala, mencegah kerusakan/ pemburukan faal ginjal (Yuli, 2015).

a.   Pengaturan Minum

Pengaturan minum dasarnya adalah memberikan cairan sedemikian rupa sehingga dicapai diurisis maksimal. Bila cairan tidak dapat diberikan per oral maka diberikan per parental. Pemberian yang berlebihan dapat menimbulkan penumpukan di dalam rongga badan dan dapat membahayakan seperti hipervolemia yang sangat sulit diatasi.

b.   Pengendalian Hipertensi

Tekanan darah sedapat mungkin harus dikenadalikan. Pendapat  yang menyatakan penurunan tekanan darah selalu memperburuk faal ginjal tidaklah benar. Dengan obat tertentu tekanan darah dapat diturunkan tanpa mengurangi faal ginjal, misalnya dengan beta bloker, alpa metildopa,  vasoldilator.  Mengurangi  intake  garam  dalam  rangka  ini harus  hati  –  hati  karena  tidak  semua  renal  failure  disertai  retensi Natrium.

c.   Pengendalian K dalam Darah

Pengendalian kalium darah sangat penting, karena peninggian K dapat menimbulkan kematian mendadak. Yang pertama harus diingat adalah jangan menimbulkan hiperkalemia karena tindakan kita sendiri seperti obat – obatan, diet buah dan lain – lain. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga dapat didiagnosa dengan EEG dan EKG. Bilaterjadi hiperkalemia maka pengobatannya dengan mengurangi intake K, pemberian Na Bikarbonat dan pemberian infuse glukosa.

d.   Penanggulangan Anemia

 Anemia merupakan masalah yang sulit ditanggulangi pada end stage renal   disease.   Usaha   pertama   harus   ditujukan   mengatasi   faktor defisiensi, kemudian mecari apakah ada perdarahan yang mungkin dapat diatasi. Pengendalian gagal ginjal pada keseluruhan akan dapat meningkatkan Hb. Transfusi darah hanya dapat diberikan bila indikasi yang kuat, misalnya ada insufisiensi koroner.

e.   Penanggulangan Asidosis

 Pada umumnya asidosis baru bergejala pada taraf lebih lanjut. Sebelum memberi pengobatan yang khusus faktor lain harus diatasi terlebih dahulu,  khususnya  dehidrasi.  Pemberian  asam  melalui  makanan  dan obat – obatan harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan per oral atau parenteral. Pada pemulaan 100 mEq natrium bikarbonat diberi intravena perlahan – lahan, kalau perlu diulang. Hemodialisa dan dialisis peritoneal dapat juga mengatasi asidosis.

f.   Pengobatan dan Pencegahan Infeksi

 Ginjal yang sakit lebih mudah mengalami infeksi dari pada biasanya. Klien end stage renal disease dapat ditumpangi pyelonefritis di atas penyakit dasarnya. Adanya pyelonefritis ini tentu memperburuk lagi faal ginjal. Obat – obat antimikroba diberi bila ada bakteri uria dengan perhatian  khusus  karena  banyak  diantara  obat  –  obat  yang  toksik terhadap ginjal atau keluar melalui ginjal. Tindakan yang mempengaruhi saluran kencing seperti kateterisasi sedapat mungkin harus dihindarkan.Infeksi ditempat lain secara tidak langsung dapat pula menimbulkan permasalahan yang sama dan pengurangan faal ginjal.

g.   Pengurangan Protein dalam Makanan

Protein  dalam  makanan  harus  diatur.  Pada  dasarnya  jumlah  protein dalam makanan dikurangi, tetapi tindakan ini jauh lebih menolong juga bila protein tersebut dipilih. Diet dengan rendah protein yang mengandung asam amino esensial, sangat menolong bahkan dapat dipergunakan pada klien end stage renal disease untuk mengurangi jumlah dialisis.

h.   Pengobatan Neuropati

 Neuropati timbul pada keadaan yang lebih lanjut. Biasanya neuropati ini sukar diatasi dan merupakan salah satu indikasi untuk dialisis. Pada klien yang sudah dialisispun neuropati masih dapat timbul.

i.   Dialisis

 Dasar dialisis adalah adanya darah yang mengalir dibatasi selaput semi permiabel dengan suatu cairan (cairan dialisis) yang dibuat sedemikian rupa sehingga komposisi elektrolitnya sama dengan darah normal. Dengan demikian diharapkan bahwa zat – zat yang tidak diinginkan dari dalam darah akan berpindah ke cairan dialisis dan kalau perlu air juga dapat ditarik kecairan dialisis.

j.   Transplantasi

 Dengan pencangkokan ginjal yang sehat ke pembuluh darah pada klien end stage renal disease maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru. Ginjal yang sesuai harus memenuhi beberapa persyaratan yang utama  adalah  bahwa  ginjal  tersebut  diambil  dari  orang/  mayat  yangditinjau dari segi imunologik sama dengan klien. Pemilihan dari segi imunologik ini terutama dengan pemeriksaan HLA.

C.   Hemodialisa

1.    Pengertian

Hemodialisa adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan  mesin  hemodialisa.   Hemodialisa  merupakan   salah  satu bentuk terai pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. Hemodialisa dilakukan pada penderita penyakit ginjal kronik stadium V dan pada klien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal (Daurgirdas,

2011).

 Hemodialisa merupakan suatu proses yang digunakan pada klien dalam keadaan sakit akut memerlukan terapi dialisis jangka pendek (beberapa hari hingga beberapa minggu) atau klien dengan penyakit ginjal stadium terminal/End  Stage  Renal  Disease   yang  membutuhkan  terapi  jangka panjang atau terapi permanen (Smeltzer C, 2002).

 Hemodialisa   dapat   didefinisikan   sebagai   suatu   proses   pengubahan komposisi solut darah oleh larutan lain (cairan dialisat) melalui membran semipermiabel (membran dialisis). Saat ini terdapat berbagai definisi hemodialisa, tetapi pada prinsipnya hemodialisa adalah suatu proses pemisahan   atau   penyaringan   atau   pembersihan   darah   melalui   suatumembran yang semipermiabel yang dilakukan pada klien dengan gangguan fungsi ginjal baik yang kronik maupun akut (Setiati, 2014).

 Hemodialisa merupakan tindakan atau terapi  yang digunakan pada klien yang mengalami gangguan ginjal atau end stage renal disease. Fungsinya adalah untuk mengeluarkan hasil metabolisme tubuh yang tidak berguna. Hemodalisa  tidak  menyembuhkan  gagal  ginjal  tetapi  hanya mempertahankan kesehatan klien. Hemodialisa dilakukan 2 atau 3x seminggu, selama 4 – 5 jam perkali terapi, ini tergantung dengan kebutuhan klien.

Tujuan dari hemodialisa adalah untuk mengambil zat – zat nitrogen yang toksik dari dalam darah klien ke dializer tempat darah terebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan ketubuh klien. Ada tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisa yaitu difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi. Bagi penderita end stage   renal   disease,   hemodialisa   akan   mencegah   kematian.   Namun demikian, hemodialisa tidak menyebabkan penyembuhan atau pemulihan penyakit   ginjal   dan   tidak   mampu   mengimbangi   hilangnya   aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan tampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup klien (Cahyaningsih, 2009).

 

 

 2.    Proses Hemodialisa

 Hemodialisa dilakukan  dengan mengalirkan darah kedalam suatu tabung (dialiser) yang terdiri dari dua kompartemen  yang terpisah. Darah klien dipompa dan dialirkan ke kompartemen darah yang dibatasi oleh selaputsemipermeabel buatan (artifisial) dengan kompartemen dialisat. Kompartemen  dialisat  dialiri  cairan  dialisis  yang  bebas  pirogen,  berisi larutan dengan komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung sisa metabolisme nitrogen. Cairan dialisis dan darah terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi ke arah konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi zat terlarut sama dikedua kompartemen (difusi). Pada proses dialisis, air juga  dapat  berpindah  dari  kompartemen  darah  ke  kompartemen  cairan dialisat dengan cara menaikkan tekanan hidrostatik negatif pada kompartemen cairan dialisat. Perpindahan air ini disebut ultrafiltrasi (Sudoyo, 2009).

 Besar pori pada selaput akan menentukan besar molekul zat terlarut yang berpindah. Molekul dengan berat molekul lebih besar akan berdifusi lebih lambat dibanding molekul dengan berat molekul lebih rendah. Kecepatan perpindahan zat terlarut tersebut makin tinggi bila (1) perbedaan konsentrasi di kedua kompartemen makin besar, (2) diberi tekanan hidrolik di kompartemen darah, dan (3) bila tekanan osmotik di kompartemen cairan dialisis lebih tinggi. Cairan dialisis ini mengalir berlawanan arah dengan darah untuk meningkatkan efisiensi. Perpindahan zat terlarut pada awalnya berlangsung cepat tetapi kemudian melambat sampai konsentrasinya sama dikedua kompartemen (Sudoyo, 2009).

3.    Komplikasi.

Komplikasi  yang  dapat  ditimbulkan  dari  tindakan  hemodialisa  adalah(Kuhman, 2004):

 a.   Nyeri dada: dapat  terjadi karena terjadi penurunan PCO2 bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh

b. Pruritus: dapat terjadi selama terapi dialisis ketika produk akhir metabolisme meninggalkan kulit.

c. Gangguan keseimbangan dialisis: terjadi karena perpindahan cairan serebral  dan  muncul  sebagai  serang  kejang.  Komplikasi  ini kemungkinan terjadinya lebih besar jika terdapat gejala uremia yang berat.

d.   Malnutrisi:   akibat   kontrol   diet   dan   kehilangan   nutrien   selama hemodialisa, 60% klien end stage renal disease yang menjalani hemodialisa menderita malnutrisi.

e. Fatigue dan kram: klien end stage renal disease yang menjalani hemodialisa mudah mengalami fatigue akibat hipoksia yang disebabkan oleh edema pulmoner. Edema pulmoner terjadi akibat retensi cairan dan sodium, sedangkan hipoksia bisa terjadi akibat pneumonitis uremik/pleuritis uremik.

f.          Gangguan tidur: gangguan tidur umum dialami klien yang menjalani hemodialisa, dengan faktor penyebab yang beragam. Penyakit ginjal kronik dapat menyebabkan gangguan tidur akibat dari kondisi uremik yang dialami klien. Sedangkan pada klien yang menjalani terapi hemodialisa gangguan tidur dapat terjadi akibat tidak adekuatnya dialysis dan berbagai faktor lain yang berpengaruh akibat dari kondisi penyakit dan terapinya.

 Klien end stage renal disease yang menjalankan terapi hemodialisa juga akan memiliki gejala fatigue akibat malnutrisi/defisiensi nutrisi berkaitan dengan anemia, kurangnya istirahat dan inefektivitas aktivitas. Untuk memahami konsep fatigue, dapat diuraikan pada konsep berikut.

D.   Fatigue

 1.    Pengertian

Fatique adalah bahasa latin “fatigare” yang berarti hilang lenyap (waste time). Secara umum dpat diartikan sebagai perubahan dari keadaan yang lebih kuat keadaan yang lebih lemah. Work Cover New South Wales dalam menerapkan peraturan di tahun 2006 pada fatigue, mendefinisikan fatigue sebagai   perasaan   letih   yang   berasal   dari   aktivitas   fisik   tubuh   atau kemunduran mental tubuh. Fatigue mempengaruhi kapasitas fisik, mental dan tingkat emosional seseorang dimana dapat mengurangi kurangnya kewaspadaan, ditandai dengan kemunduran reaksi pada sesuatu dan berkurangnya kemampuan motorik (Australian Safty and Compensation Council, 2006).Fatigue  dapat  juga  didefinisikan  sebagai  penurunan  kapabilitas  untuk bekerja fisik atau mental, atau perasaan subjektif sehingga seseorang tidak dapat lagi mengerjakan  tugasnya, dan merupakan fungsi dari kurangnya tidur,   perubahan   ritme   sirkadian   dan   waktu   bertugas.   Fatigue   juga didefinisikan sebagai perasaan lelah secara fisik atau mental yang dialami oleh seseorang baik ditunjukkan oleh perasaan subjektif maupun penurunan kinerja (Horigan, 2012). Fatigue sebagi rasa lelah yang dirasakan seseorang. Menurutnya dalam kondisi fisiologi normal, fatigue dapat berupa perasaan merasa lemah atau lelah sebagai dampak dari penggunaan tenaga berulang atau berupa penurunan respon sel, jaringan, atau organ setelah stimulasi yang berlebihan.

1.      Klasifikasi Fatique

Fatigue  umum  dapat  diklasifikasikan  berdasarkan  tingkatnya  (Priyanto,2010), diantaranya:

 a.         Physical  fatique,  dapat  terjadi  ketika  seseorang  mulai  mengurangi kemampuan fisik yang digunakan dari biasanya karena jenis pekerjaan yang sangat banyak pada setiap jam kerjanya. Pada umumnya seseorang dapat berkerja secara terus menerus dalam waktu 50 menit perjam atau

35% pada 8 jam kerja digunakan sebagai aktivitas fisik maksimal untuk menghindari adanya fatigue.

b.         Circadian fatique, ditandai dengan denyut nadi yang lemah, pelan atau cepat.

c.         Acute   fatique,   terjadi   pada   suatu   aktivitas   tubuh/otot,   terutama dikarenakan banyak menggunakan otot, gangguan kebisingan dan sebagainya. Hal ini disebabkan karena suatu organ atau seluruh tubuh bekerja secara terus menerus dan melebihi kapasitas tubuh. Fatigue ini akan hilang dengan istirahat cukup atau menghilangkan gangguan – gangguannya.

d.         Commulative Fatique,   adalah fatigue  yang disebabkan fatigue fisik atau mental yang terjadi pada periode waktu tertentu. Salah satu penyebab fatigue ini adalah kurangnya waktu istirahat.Fatigue yang dialami klien end stage renal disease yang menjalankan hemodialisa dapat dikategorikan fatigue fisik dan fatigue mental (Horigan,2012). Fatigue fisik adalah kurangnya kekuatan fisik dan energi yang membuat mereka merasa lemas, lelah seperti tidak bertenaga. Fatigue fisik timbul disebabkan oleh terjadinya anemia, kurang nafsu makan, aktivitas rutin yang berlebihan. Fatigue mental adalah fatigue mental yang membuat klien  merasa  bosan  dalam  menjalani  terapi  hemodialisa  secara  terus menerus dan merasa tidak memiliki harapan hidup. Chronic fatique, merupakan fatigue yang terus menerus terakumulasi dalam tubuh akibat daritugas  yang  terus  menerus  tanpa  pengaturan  jarak  tugas  yang  baik  atau teratur.  Fatigue  ini  berlangsung setiap  hari,  berkepanjangan  dan  bahkan telah terjadi sebelum memulai suatu pekerjaan. Fatigue ini diperoleh dari tugas terdahulu yang belum hilang hingga diteruskan dengan tugas kerja selanjutnya, berkelanjutan setiap harinya dan tingkat fatiguenya akan semakin bertambah.

Penelitian yang dilakukan Sulistini (2012) tentang faktor – faktor yang mempengaruhi  fatigue  pada  klien  yang  menjalani  hemodialisa menyimpulkan bahwa pasien yang menjalani hemodialisa cenderung mengalami fatigue dan banyak faktor yang berhubungan dengan kondisi tersebut  seperti  faktor  fisik,  sosial  ekonomi,  demografi  dan  situasional.

Peran perawat dalam memberikan intervensi keperawatan selalu menggunakan pendekatan yang holistic untuk mendapatkan hadil yang efektif dalam  pemberian  asuhan keperawatan.  Penelitian  yang dilakukan Sodikin dan Suparti (2015) tentang fatigue pada gagal gnjal terminal yang menjalani  hemodialisa  menyimpulkan  bahwa  sebagian  responden mengalami  fatigue  sedang  (67%),  diikuti  masing  –  masing  mengalami fatigue ringan dan berat (16,5%). Tidak ada hubungan antara usia, jenis kelamin, pendidikan, akses hemodialisa dan lamanya hemodialisa terhadap tingkat fatigue dengan  p value > 0,05. Sedangkan ada hubungan antara riwayat olahraga klien dengan tingkat fatigue pasien hemodialisa dengan p value < 0,02.

 3.   Alat Ukur Fatigue

Alat  ukur  fatigue  dapat  dilakukan  dengan  pengukuran  Visual  Analogue Scale for Fatigue (VAS - F) adalah jenis pengukuran untuk menentukan derajat atau tingkat kelelahan dari seseorang, pengukuran ini dilakukan dengan  cara  responden  mengisi  skala  dari  angka  0  -  10  yang  sudah disediakan  oleh peneliti,  nilai  0  adalah nilai  normal  sedangkan  nilai  10 adalah kondisi sangat lelah. 0 = tidak merasa lelah, 1-3 = merasa lelah ringan, 4-6 = merasa   lelah sedang, 7-9 = merasa lelah berat, 10 = lelah sangat berat (Stanford, 2012).

 

Sistem urinaria atau saluran kemih terdiri dari ginjal, kandung kemih, ureter, dan juga uretra (saluran kencing). Setiap bagian dalam sistem urinaria memiliki fungsi dan peranannya masing-masing. Melalui saluran kemih, urine yang membawa limbah dan racun akan dikeluarkan dari dalam tubuh.

Bagian dari Sistem Urinaria dan Fungsinya

Urine adalah limbah cair yang terdiri dari air, garam, dan zat sisa metabolisme tubuh, seperti urea dan asam urat. Agar proses berkemih atau buang air kecil berlangsung normal, semua bagian dalam sistem urinaria perlu bekerja dengan baik.

Berikut ini adalah organ-organ yang tergolong dalam sistem urinaria beserta fungsinya:

1. Ginjal

Tubuh manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di area punggung kiri dan kanan, tepat di bawah tulang rusuk bagian belakang. Masing-masing ginjal memiliki ukuran sebesar kepalan tangan orang dewasa dan berbentuk menyerupai kacang.

Fungsi utama ginjal adalah mengatur jumlah air dalam darah, menyaring zat limbah atau sisa metabolisme tubuh, menghasilkan hormon yang berfungsi untuk mengendalikan tekanan darah dan produksi sel darah merah, serta mengatur pH atau tingkat keasaman darah.

2. Ureter

Ureter adalah bagian dari sistem urinaria yang berbentuk menyerupai saluran pipa atau tabung. Ureter berfungsi untuk mengalirkan urine dari masing-masing ginjal untuk ditampung di kandung kemih.

3. Kandung kemih

Organ yang berada di dalam perut bagian bawah ini bertugas menyimpan urine. Jika kandung kemih sudah terisi penuh oleh urine, akan timbul dorongan untuk buang air kecil. Kandung kemih orang dewasa mampung menampung urine hingga 300–500 ml.

4. Uretra

Uretra atau saluran kencing adalah saluran yang menghubungkan antara kandung kemih ke lubang saluran kemih pada ujung penis atau vagina.

Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm, sedangkan uretra pada wanita hanya sekitar 4 cm saja. Pada bagian antara kandung kemih dan uretra terdapat cincin otot atau sfingter yang bertugas menjaga urine agar tidak bocor.

Berbagai Penyakit pada Sistem Urinaria

Gangguan pada sistem urinaria dapat terdeteksi dari perubahan warna urine. Urine yang sehat dan normal umumya berwarna jernih, kekuningan, hingga kuning keemasan. Warna urine tersebut berasal dari zat yang disebut urokrom. Namun, konsumsi makanan dan obat tertentu terkadang juga dapat mengubah warna urine.

Adanya masalah pada sistem urinaria atau saluran kemih tidak hanya ditandai dengan perubahan warna urine. Berikut ini adalah beberapa masalah atau penyakit yang dapat terjadi pada sistem urinaria:

1. Infeksi saluran kemih

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi di bagian mana pun dari sistem urinaria, mulai dari ginjal hingga saluran kemih. Wanita berisiko lebih besar terkena ISK dibandingkan pria. Hal ini dikarenakan jarak antara lubang saluran kemih dan anus pada wanita lebih dekat.

2. Batu saluran kemih

Batu saluran kemih (urolithiasis) adalah kondisi ketika terbentuk batu di sistem urinaria, seperti batu ginjal, batu ureter, atau batu kandung kemih. Ukuran batu umumnya bervariasi. Semakin besar ukuran batu yang terbentuk, semakin besar pula risiko batu tersebut menyumbat aliran urine dan menimbulkan penyakit.

3. Inkontinensia urine

Inkontinensia urine adalah kondisi ketika fungsi otot atau saraf pada kandung dan saluran kemih mengalami gangguan, sehingga tidak dapat mengendalikan proses buang air kecil.

Penyakit ini bisa membuat Anda tiba-tiba mengompol, terlebih saat batuk atau bersin. Inkontinensia urine sering terjadi pada lansia, namun tidak menutup kemungkinan orang yang lebih muda juga mengalaminya.

4. Uretritis

Uretritis adalah peradangan pada uretra. Kondisi ini sering kali disebabkan oleh infeksi bakteri di saluran kemih. Uretritis dapat menyebabkan rasa nyeri dan dorongan untuk lebih sering buang air kecil.

5. Sindrom nefrotik

Sindrom nefrotik adalah kelainan ginjal yang menyebabkan kadar protein di dalam urine meningkat. Kondisi ini biasanya disebabkan oleh kerusakan pada pembuluh darah kecil di ginjal yang berfungsi untuk menyaring limbah dan kelebihan air dari darah. Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh berbagai hal, misalnya riwayat infeksi dan peradangan.

Sindrom nefrotik dapat menyebabkan gejala seperti urine berbusa, kelelahan, tidak nafsu makan, serta pembengkakan di kaki, wajah, dan berbagai bagian tubuh, seperti wajah dan sekitar mata.

6. Sindrom nefritik

Sindrom nefritik adalah pembengkakan atau peradangan pada ginjal. Kondisi ini dapat menyebabkan nyeri panggul, buang air kecil lebih sering dan terasa nyeri, urine tampak keruh atau kemerahan, sakit pinggang atau perut, serta pembengkakan di wajah dan kaki. Jika tidak segera diobati, sindrom nefritik dapat menyebabkan gagal ginjal.

7. Gagal ginjal

Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu menyaring darah dan membuang cairan serta zat limbah tubuh.

Kerusakan ginjal yang menyebabkan gagal ginjal dapat disebabkan oleh berbagai hal, mulai dari efek samping obat-obatan, cedera berat pada ginjal, dehidrasi, hingga penyakit tertentu, seperti hipertensi dan diabetes menahun yang tidak ditangani dengan baik.

Ketika mengalami gagal ginjal, seseorang akan mengalami beberapa gejala seperti berkurangnya jumlah urine, tidak buang air kecil sama sekali selama berhari-hari, pembengkakan di kaki, sesak napas, lemas, hingga pucat.

Jika Anda mengalami masalah pada sistem urinaria, terlebih jika disertai keluhan seperti demam, nyeri pinggang atau punggung yang sangat berat, nyeri saat berkemih, dan terdapat darah atau nanah pada urine, segera konsultasikan ke dokter urologi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.

Diagnosis dan penanganan yang tepat akan mencegah kerusakan sistem urinaria, sehingga kondisi tersebut dapat diobati dengan baik. Hal ini penting dilakukan guna mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut akibat kerusakan berat pada sistem urinaria berat.

Proses Pembentukan Urine di Dalam Tubuh

Proses pembentukan urine adalah salah satu cara alami tubuh untuk mengeluarkan zat sisa metabolism, racun tubuh, dan kelebihan kadar air untuk memelihara kesehatan. Proses di dalam sistem urine ini melibatkan beberapa organ, seperti ginjal, kandung kemih, dan saluran kemih.

Zat-zat sisa atau produk sampingan dari metabolisme butuh dikeluarkan oleh tubuh melalui pengeluaran urine dan tinja. Semakin banyak cairan yang dikonsumsi, maka semakin banyak urine yang akan dihasilkan oleh tubuh.

Urine merupakan hasil penyaringan darah oleh ginjal dan dikeluarkan tubuh melalui saluran kemih, yaitu salah satu bagian dari sistem urinaria.

Proses Pembentukan Urine

Pembentukan urine dimulai dari ginjal. Di ginjal, ada 3 proses utama pembentukan urine, yaitu filtrasi, sekresi, dan reabsorpsi. Hasil dari ketiga proses inilah yang disebut dengan ekskresi (pengeluaran) ginjal dalam bentuk urine. Berikut adalah penjelasan mengenai ketiga proses pembentukan urin:

Filtrasi

Pada tahap ini, ginjal menerima aliran darah yang membawa air dan zat sisa metabolisme dari dalam tubuh seperti urea. Kemudian, nefron di dalam ginjal akan menyaring darah yang mengalir masuk ke dalam ginjal untuk membuang racun dan zat sisa metabolisme tubuh.

Reabsorpsi

Setelah filtrasi, proses masuk ke tahap reabsorpsi, yaitu penyerapan kembali air dan zat-zat yang masih diperlukan oleh tubuh, seperti elektrolit, garam, dan protein.

Sekresi tubular

Pada tahap sekresi tubular, zat-zat tertentu dari pembuluh darah kapiler akan dibuang ke tubulus ginjal. Setelah ketiga tahapan ini selesai, terbentuklah urine.

Urine kemudian akan dialirkan dari ginjal ke kandung kemih melalui ureter. Kandung kemih akan menampung urine yang dihasilkan dari ginjal. Setelah ditampung di kandung kemih, pada proses pembuangan, urine akan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui saluran kemih.

Gangguan yang Disebabkan Terhambatnya Pengeluaran Urine

Seperti yang sudah dijelaskan di atas, urine bermanfaat untuk mengeluarkan limbah dan racun dari dalam tubuh. Namun jika ada gangguan di sistem saluran kemih dalam memproduksi urine (misalnya anuria atau kondisi ketika tubuh tidak dapat menghasilkan urine), akibatnya akan berbahaya bagi tubuh. Misalnya pada penyakit gagal ginjal dan batu ginjal.

Nah, agar proses pembentukan urine di dalam tubuh kita dapat terus berjalan dengan baik, disarankan untuk minum air putih yang cukup, setidaknya sebanyak 2 hingga 3 liter sehari. Untuk memelihara kesehatan ginjal, disarankan pula untuk menjaga pola makan sehat dengan membatasi asupan garam dan gula, rutin olahraga, istirahat yang cukup, serta hindari minuman beralkohol dan merokok.

Jika terdapat masalah pada sistem urine, termasuk jika mengalami kencing berdarah, terdapat pembengkakan di seluruh tubuh, merasa lemas, dan gejala yang mengarah pada adanya masalah pada organ yang berperan dalam proses pembentukan urine,